REGISTRATION / INSCRIPTION

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LIPSTICK Survey 2008

2012 National Pap Test Campaign Registration Form /
Formulaire d’inscription pour la Campagne liée au test de Pap 2012

Information for our Website / Renseignements pour notre site Web

Name (clinic or health-care professional) / Nom de la clinique ou du professionnel de la santé

Address / Adresse

City / Ville

Province

Postal Code / Code postal

Telephone / Téléphone

Ext.

Date(s)	Times(start to finish) / Heures (du début à la fin)
Oct. 22 oct.
Oct. 23 oct.
Oct. 24 oct.
Oct. 25 oct.
Oct. 26 oct.
Oct. 27 oct.
Oct. 28 oct.
Other /Autre

Drop-in or appointment / Clinique avec ou sans rendez-vous

Drop in / Sans rendez-vous
Appointment / Avec rendez-vous

Languages spoken / Langues parlées

Service(s) offered / Services offert(s)

Pap test only / Test de Pap seulement
Colposcopy / Colposcopie
Gynecologic Oncology / Oncologie gynécologique
PAP test and HPV vaccination / Test de PAP et la vaccination anti-VPH

For Internal use only / Usage interne seulement

Contact person / Personne-ressource

Contact person’s email / Courriel de la personne-ressource

Willing to speak to the media? / Consent à parler aux médias?

Yes / Oui No / Non